FICHE DE DÉCLARATION DES EFFETS INDÉSIRABLES DES PLANTES MÉDICINALES

Identification du consommateur

Nom (3 premières lettres)

Prénom (première lettre)

Sexe

Poids en KG

Taille en m

Age

Ou date de naissance

Grossesse en cours

Oui

Non

Ne sait pas

Profession

Activité sportive (volume horaire/semaine)

Régime alimentaire végétarien

Oui

Non

Identification du professionnel de santé

Nom :

Prénom :

Profession /Grade :

Etablissement :

Téléphone / Fax :

E-mail :

Adresse postale :

Date

Identification du Produit

Nom de la marque

Identification de la plante (s)

Parties utilisées (entières, fleurs, feuilles, tiges, écorces, fruits, racines, graines,..)

Nom Vernaculaire et Nom Scientifique (si connu)

Dose Exprimée en : -Cuillère à café ou à soupe -Poignée -Pincée -Gramme

Mode de Préparation

Infusion

Décoction

Macération

Autre

Date d'utilisation

Début

Fin

Indication

Description de l’effet indésirable

Antécédents et Terrain du patient:

Date d’Apparition :

Délai d’Apparition :

Durée de l’Effet Indésirable

Conduite adoptée :

Arrêt de la phytothérapie :

Oui

Non

Traitement correcteur :

Non

Oui

Si Oui, lequel :

Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance, sis, bâtiment Nouvel Institut Pasteur, Dely Ibrahim, Alger Tél/Fax : 023 36 75 02 / 023 36 75 27 / 023 36 75 29 E- Mail : cnpm@cnpm.org.dz / site web: www.cnpm.org.dz

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Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance

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