Centre National de Pharmacovigilance et Mat�riovigilance

Fiche jaune

Rapport confidentiel de réaction(s) indésirable(s) aux médicaments incluant les malformations congénitales

Utiliser cette fiche pour :

Mettre en première ligne le médicament que vous suspectez responsable de réaction(s) indésirable(s).
Mettre sur le tableau tous les médicaments qui ont été pris durant les 3 derniers mois (même à titre d’automédication).
Remplir au mieux la fiche jaune, mais l’envoyer toujours même si certains détails sont manquants

Identité du rapporteur

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Tél	Ce champs est obligatoire
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Adresse	Ce champs est obligatoire
E-mail	Ce champs est obligatoireFormat d'email invalide
Type d'exercice

Informations malade

Nom et prénom	Ce champs est obligatoire
Age du malade	Ce champs est obligatoire
Taille
Poids
Sexe	Ce champs est obligatoire

Description de la réaction indésirable

Description de la réaction

Date d'apparition

Durée

Médicament
Voie d'administration
Posologie

Date d'aministration (Début)
Date d'aministration (Fin)
Raison d'emploi

Médicament
Voie d'administration
Posologie

Date d'aministration (Début)
Date d'aministration (Fin)
Raison d'emploi

Médicament
Voie d'administration
Posologie

Date d'aministration (Début)
Date d'aministration (Fin)
Raison d'emploi

Médicament
Voie d'administration
Posologie

Date d'aministration (Début)
Date d'aministration (Fin)
Raison d'emploi

Médicament
Voie d'administration
Posologie

Date d'aministration (Début)
Date d'aministration (Fin)
Raison d'emploi

Traitement de la réaction indésirable

Evolution
Date de décès
Séquelles
Type de séquelles
Commentaires (éléments importants de l'anamnèse, statut allergique, exposition préalable au médicament)
Nature du traitement
Médicamenteux
Non médicamenteux
Descriptif du traitement

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