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Fiche Vaccinovigilance (Fiche blanche)
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FORMULAIRE DE NOTIFICATION DE MANIFESTATIONS POST VACCINALES INDÉSIRABLES
Wilaya
Adrar
Chlef
Laghouat
Oum el-Bouaghi
Batna
Bejaia
Biskra
Bechar
Blida
Bouira
Tamanghasset
Tebessa
Tlemcen
Tiaret
Tizi Ouzou
Algiers
Djelfa
Jijel
Setif
Saida
Skikda
Sidi Bel Abbes
Annaba
Guelma
Constantine
Medea
Mostaganem
MSila
Mascara
Ouargla
Oran
El Bayadh
Illizi
Bordj Bou Arreridj
Boumerdes
El Taref
Tindouf
Tissemsilt
El Oued
Khenchela
Souk Ahras
Tipasa
Mila
Ain Defla
Naama
Ain Temouchent
Ghardaia
Relizane
Commune
Centre de vaccination
Etablissement publique (CHU, EPH, EHS, EPSP)
Etablissement privé
Nom du patient
Adresse du patient
Téléphone
Sexe
Male
Femelle
Date de naissance
Date de l’apparition de la MPVI
Nom du notificateur
Télephone et courriel
Adresse
Date de déclaration
Fonction
Vaccin(s) administré(s)
Vaccin #1
Vaccin #2
Vaccin #3
Vaccin #4
Nom du vaccin
Fabricant
Date de vaccination
Dose
Voie
ID
SC
IM
Orale
Point d'injection
N° de lot
Date de péremption
Nom du vaccin
Fabricant
Date de vaccination
Dose
Voie
ID
SC
IM
Orale
Point d'injection
N° de lot
Date de péremption
Nom du vaccin
Fabricant
Date de vaccination
Dose
Voie
ID
SC
IM
Orale
Point d'injection
N° de lot
Date de péremption
Nom du vaccin
Fabricant
Date de vaccination
Dose
Voie
ID
SC
IM
Orale
Point d'injection
N° de lot
Date de péremption
Solvant (s)
Solvant #1
Solvant #2
Solvant #3
Solvant #4
Nom solvant
Fabricant
N° du lot
Date de péremption
Date et heure de reconstitution
Nom solvant
Fabricant
N° du lot
Date de péremption
Date et heure de reconstitution
Nom solvant
Fabricant
N° du lot
Date de péremption
Date et heure de reconstitution
Nom solvant
Fabricant
N° du lot
Date de péremption
Date et heure de reconstitution
Manifestation(s) indésirables(s) *
Réaction locale sévère
Au-delà de l'articulation la plus proche
Convulsions
Fébriles
Non Fébriles
Abcès au point d'injection
Lymphadenite dûe au BCG
Septicémie
Encéphalopathie
encéphalite
Méningite
Manifestation(s) indésirables(s) *
Paralysie flasque aigue
Syndrome du choc toxique
Thrombocytopénie
Réaction anaphylactique
Fièvre >=38.5°c
Hypotonie-Hyporéactivité
Arthralgie/Arthrite
Vomissement
Diarrhée sévère
Cris ou pleurs presistants
Autre
Préciser
Grave
Oui
Non
Si oui
Décès
Pronostic vital engagé
Incapacité persistante ou importante
Hospitalisation
Anomalie congénitale
Autre manifestation médicale importante
Indiquer l'hôpital
Préciser
traitement reçu de la MPVI
Oui
Non
Si oui lequel
Evolution
En voie guérison
Guéri
Guéri avec séquelles
Non guéri
Evolution inconnue
Décès
Autopise effectuée
Oui
Non
Inconnu
Date du décès
Antécédents médicaux (y compris antécédents de réactions similaires ou autres allergies)
prise concomitante de médicaments ou autre substance (préciser)
* champ obligatoire
Envoyer
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