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Fiche Réactovigilance (Fiche parme)
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PROBLEME THÉRAPEUTIQUE POSÉ PAR UN RÉACTIF "RÉACTOVIGILANCE"
Date d’envoi du signalement:
Le Déclarant
Nom :
Prénom:
Profession :
Le Dispositif médical de diagnostic in vitro (DMDIV) concerné
Type de Dispositif médical de Diagnostic in vitro (DMDIV)
Réactif (*)
Récipient pour échantillon (*)
Automate
Accessoire
Autotest (*)
Autre
Dites lequel
(*) Dans ce cas merci de joindre par Fax la copie de la notice d'utilisation
Adresse professionnelle :
Commune :
Wilaya :
Adrar
Chlef
Laghouat
Oum el-Bouaghi
Batna
Bejaia
Biskra
Bechar
Blida
Bouira
Tamanghasset
Tebessa
Tlemcen
Tiaret
Tizi Ouzou
Algiers
Djelfa
Jijel
Setif
Saida
Skikda
Sidi Bel Abbes
Annaba
Guelma
Constantine
Medea
Mostaganem
MSila
Mascara
Ouargla
Oran
El Bayadh
Illizi
Bordj Bou Arreridj
Boumerdes
El Taref
Tindouf
Tissemsilt
El Oued
Khenchela
Souk Ahras
Tipasa
Mila
Ain Defla
Naama
Ain Temouchent
Ghardaia
Relizane
Code postal
Nom commercial
Modèle
Type
Référence :
E-mail :
Téléphone :
Fax
Domaine d’application :
biochimie
anatomo-cytopathologie
bactériologie
hémostase
virologie
hématologie
mycologie/parasitologie
pharmaco/toxicologie
immuno-hématologie
génétique
auto-immunité-immunologie
autre
Etablissement
Etablissement de santé(CHU)
EPSP
EPH
Fabricant
Distributeur
Laboratoire Medical privé
Autre
Dénomination commune
Le déclarant est-il collaborateur de réactovigilance ?
Oui
Non
N° de série ou de Lot
Version du logiciel
Date de péremption :
Date de mise en service
Le nom du collaborateur :
E-mail. :
Tél:
Nom, adresse du distributeur :
Fax. :
Nom, adresse du Fabricant :
Circonstances et conséquences de l’incident ou du risque d’incident
Date de survenue :
Lieu de survenue :
Nom, qualité, téléphone, fax de l’utilisateur si différent du déclarant
Nature de l’incident
Description des faits et conséquences constatées : (Joindre les données chiffrées nécessaires à l’expertise)
Le fabricant ou le fournisseur distributeur est-il informé de l’incident ou du risque d’incident ?
Oui
Non
Si oui, quelle attitude a-t-il préconisée ?
Mesure(s) prise(s) par l’utilisateur le cas échéant (mesures conservatoires)
Envoyer
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