FICHE DE DÉCLARATION DES EFFETS INDÉSIRABLES DES COMPLEMENTS ALIMENTAIRES

Identification du Patient

Nom (3 premières lettres)

Prénom (première lettre)

Sexe

Poids en KG

Taille en m

Age

Identification du professionnel de santé

Nom :

Prénom :

Profession /Grade :

Etablissement :

Téléphone / Fax :

E-mail :

Adresse postale :

Date

Description de l’effet indésirable

Antécédents et Terrain du patient

Date d’Apparition :

Délai d’Apparition :

Durée de l’Effet Indésirable

Conduite adoptée :

Arrêt de la phytothérapie :

Oui

Non

Traitement correcteur :

Non

Oui

Si Oui, lequel :

Centre National de Pharmacovigilance et de Matériovigilance, sis, bâtiment Nouvel Institut Pasteur, Dely Ibrahim, Alger Tél/Fax : 023 36 75 02 / 023 36 75 27 / 023 36 75 29 E- Mail : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. / site web: www.cnpm.org.dz

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Fiche Compléments alimentaires (Fiche Orange)

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