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Rapport confidentiel de réaction(s) indésirable(s) aux médicaments incluant les malformations congénitales.

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Informations malade

Description de la réaction indésirable

* : Commencer par le médicament que vous suspectez responsable de la réaction.

Traitement de la réaction indésirable

Identité du rapporteur

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En cas d'effet indésirable grave ou décès remplir le Dossier Malade